北京市通州區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作合作服務項目

　　為奮力開創(chuàng)副中心醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新局面，貫徹落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動部署要求，為醫(yī)保基金安全提供堅強有力保障。根據(jù)市醫(yī)保局相關文件精神及工作要求，保障基金監(jiān)管重點工作有力有序推進，擬聘用第三方機構協(xié)助我局開展基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查工作。

　　根據(jù)區(qū)財政采購要求與比選相關辦法規(guī)定，本著“公平、公正、公開”的原則，采用比選的方式確定參與服務機構，歡迎具有相應資質(zhì)和能力的服務機構參加，具體要求如下：

　　一、項目要求

　　(一)項目內(nèi)容

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查

　　(二)檢查范圍

　　轄區(qū)內(nèi)100家定點醫(yī)療機構，自2023年7月1日起至2024年6月30日，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務行為和醫(yī)藥費用進行專項檢查。包含數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查。

　　100家定點醫(yī)療機構基金結算量

　　(三)檢查方式(合作形式)

　　醫(yī)保中心主任為該項目負責人、定管科負責人為該項目的執(zhí)行負責人。通州區(qū)醫(yī)療保障局主要負責提出業(yè)務需求及過程監(jiān)管，第三方機構主要負責協(xié)助我局進行全覆蓋數(shù)據(jù)分析精準鎖定疑點數(shù)據(jù)，根據(jù)疑點數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場檢查，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況固定證據(jù)、出具檢查問題清單及檢查報告等。

　　按照區(qū)醫(yī)保局要求，三方機構至少配備不少于2組的專業(yè)檢查隊伍，組員由醫(yī)療、信息、財務等相關專業(yè)人員組成，每組至少配備3名醫(yī)學背景人員和1名財務專業(yè)人員。

　　(四)檢查內(nèi)容

　　按照《北京市醫(yī)療保障局關于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(京醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕8號)和《北京市醫(yī)療保障局 北京市人民檢察院 北京市公安局 北京市財政局 北京市衛(wèi)生健康委員會關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》(京醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕8號)文件精神及工作要求，開展基金監(jiān)管工作。

　　1.聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域違法行為，重點核查有無虛記、串換、過度等情況。

　　2.聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。

　　3.聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點關注公立醫(yī)療機構是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。

　　4.重點違法違規(guī)行為檢查方向:

　　(1)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)?；?

　　(2)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

　　(3)虛構藥品服務項目;

　　(4)分解住院、掛床住院;

　　(5)不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人民醫(yī)療保障憑證情況;

　　(6)重復收費、超標準收費、分解項目收費;

　　(7)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;

　　(8)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用醫(yī)療保障基金結算;

　　(9)定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療;

　　(10)定點醫(yī)療機構利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫(yī)?；?

　　(11)定點醫(yī)療機構以返利、返現(xiàn)等形式誘導異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；?

　　(12)其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。

　　5.針對收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。

　　(五)工作時限

　　自協(xié)議簽訂之日起，至完成最終工作報告，原則上不超過90個工作日。

　　二、參與單位資格要求

　　(一)具有獨立法人資格或民事訴訟主體資格;

　　(二)具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務會計制度;

　　(三)具有履行合同所必需的設備和專業(yè)技術能力;

　　(四)近三年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有違法記錄;

　　(五)具有相應業(yè)績。

　　三、比選文件要求及工作流程

　　(一)自行制作比選文件并按標項報價，總金額95萬元。

　　(二)比選文件內(nèi)容必須包括：

　　1.企業(yè)法定代表人/負責人授權書、法定代表人/負責人身份證復印件、被授權人身份證復印件、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件(加蓋公章);

　　2.服務內(nèi)容、方式、人員配置;

　　3.權責、保密等制度;

　　4.對既往參與國家醫(yī)保局、北京市醫(yī)保局及各區(qū)醫(yī)保局工作經(jīng)驗經(jīng)歷進行表述。

　　(三)所有文件必須密封在一個文件袋中，并用封條加蓋密封章密封，且封面必須注明報價單位名稱、聯(lián)系人、聯(lián)系電話。

　　(四)比選文件提交時必需提供與標價內(nèi)容相對應的內(nèi)容清單及價格。

　　(五)我方對于不中選單位、個人不做任何經(jīng)濟補償，比價過程中所有投標紙質(zhì)材料一律不再退還。中選結果將在網(wǎng)站公示。

　　(六)本次比選對意向服務機構報價、服務質(zhì)量、經(jīng)驗、信譽、承諾、措施等進行嚴格審查，擇優(yōu)選擇中選單位。

　　(七)如發(fā)現(xiàn)比選過程中存在有失公正或違法違規(guī)情況，可及時向比選工作組辦公室(電話：81544568)反映。

　　四、結算方式

　　確定服務機構后與我局簽訂協(xié)議，協(xié)議簽訂后30個工作日內(nèi)，甲方向乙方支付90%服務費用作為乙方項目啟動及開展經(jīng)費;在檢查工作完成后30個工作日內(nèi)，甲方依據(jù)綜合項目運行效果及服務情況向乙方支付剩余服務費用。

　　五、項目報名時間、地點及聯(lián)系方式

　　(一)項目公示時間：2024年8月20日—2024年8月27日，報價文件接收時間：2024年8月20日—2024年8月29日。

　　(二)比選文件提交地點：以快遞的形式提交至北京市通州區(qū)玉帶河東街286號通州區(qū)醫(yī)保局。

　　(三)聯(lián)系方式：聯(lián)系人：馮廣博，聯(lián)系電話：60532875。

　　北京市通州區(qū)醫(yī)療保障局

　　2024年8月20日