珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知（珠府〔2024〕57號(hào)）

各區(qū)政府(管委會(huì))，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。

　　珠海市人民政府

　　2024年7月15日

　　珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一章 總則

　　第一條為健全本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理，遵循全覆蓋、?；?、可持續(xù)、保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)。

　　職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合為主、單建統(tǒng)籌為輔的模式，分別稱為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保。居民醫(yī)保實(shí)行單建統(tǒng)籌模式。

　　第四條職工醫(yī)保適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：

　　(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其全部職工或雇工(以下統(tǒng)稱職工)。

　　(二)法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的下列人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)：

　　1.無(wú)雇工的個(gè)體工商戶。

　　2.未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員。

　　3.依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車(chē)、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員。

　　4.持本市居住證和澳門(mén)特別行政區(qū)外地雇員身份認(rèn)別證(證件有效期內(nèi))的內(nèi)地赴澳務(wù)工人員。

　　5.國(guó)家、省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。

　　(三)達(dá)到法定退休年齡，符合在本市享受職工醫(yī)保退休待遇條件的人員(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保退休人員)。

　　(四)達(dá)到法定退休年齡且核定本市為其職工醫(yī)保退休待遇享受地，但繳費(fèi)年限不符合規(guī)定年限選擇延續(xù)繳費(fèi)的人員(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保退休續(xù)繳人員)。

　　(五)在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱失業(yè)人員)。

　　(六)在本市因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工(包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員，以下簡(jiǎn)稱工傷職工)。

　　(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他單位和人員。

　　第五條居民醫(yī)保適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員：

　　(一)本市就讀學(xué)生。包括：

　　1.大學(xué)生。在本市設(shè)立的各類全日制普通高等學(xué)校(含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、全日制研究生。

　　2.中小學(xué)生和在園在托兒童。經(jīng)教育、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等主管部門(mén)批準(zhǔn)在本市設(shè)立的全日制基礎(chǔ)教育、中等職業(yè)教育、幼兒園及托兒所的在冊(cè)學(xué)生和兒童;中央、省駐本市國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及駐本市軍警部隊(duì)自辦幼兒園及托兒所的在冊(cè)兒童。

　　(二)本市戶籍除學(xué)生以外的未成年人。

　　(三)本市戶籍未參加職工醫(yī)保的成年居民。

　　(四)在本市居住且持外國(guó)人永久居留身份證的未就業(yè)外國(guó)人。

　　(五)市外戶籍非領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。市外戶籍人員以職工身份參加本市職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)1年以上，與本市用人單位解除、終止勞動(dòng)合同時(shí)未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金結(jié)束后仍未就業(yè)的，自終止勞動(dòng)關(guān)系或領(lǐng)完失業(yè)保險(xiǎn)金次月起3個(gè)月(含)內(nèi)，憑本市居住證可以參加居民醫(yī)保。

　　(六)國(guó)家、省規(guī)定的港澳臺(tái)居民等其他人員。

　　第六條市、區(qū)人民政府(管委會(huì))應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)給予經(jīng)費(fèi)保障，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

　　各區(qū)人民政府(管委會(huì))應(yīng)當(dāng)督促本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和個(gè)人按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將居民醫(yī)保參保人員的醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助列入財(cái)政預(yù)算。各鎮(zhèn)(街)、村(居)委會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)參保擴(kuò)面宣傳，按有關(guān)規(guī)定承辦居民醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)。

　　第七條市醫(yī)療保障行政部門(mén)主管本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理和統(tǒng)籌醫(yī)療保障信息化建設(shè)。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，包括參保登記，待遇給付，個(gè)人權(quán)益記錄，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))協(xié)議管理，提供業(yè)務(wù)咨詢、信息查詢、經(jīng)辦信息化建設(shè)，以及指導(dǎo)各鎮(zhèn)(街)、村(居)委會(huì)落實(shí)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作等。

　　市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；?財(cái)政專戶的監(jiān)督管理。

　　市稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收。

　　市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)失業(yè)人員和辦理傷殘退休手續(xù)的一級(jí)至四級(jí)傷殘工傷職工的參保管理、社會(huì)保障卡管理等工作。

　　市教育部門(mén)配合加強(qiáng)政策宣傳宣講，協(xié)助組織本市在校學(xué)生參保繳費(fèi)工作。各級(jí)各類學(xué)校配合做好本校學(xué)生參保繳費(fèi)工作。各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)按原則上在學(xué)籍地參保的要求做好本校全日制本?？粕⑷罩蒲芯可鷧⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　市民政部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)各區(qū)審核確認(rèn)符合條件的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員等人員。

　　市殘聯(lián)負(fù)責(zé)確認(rèn)本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人的身份并協(xié)助做好參保等工作。

　　市衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革。

　　市發(fā)展改革、公安、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理、政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)，按照各自職責(zé)共同做好本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章 參?；I資

　　第八條用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加職工醫(yī)保，并同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。其中本市戶籍職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，非本市戶籍職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)?；騿谓ńy(tǒng)籌職工醫(yī)保。

　　靈活就業(yè)人員可以參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)?；騿谓ńy(tǒng)籌職工醫(yī)保。

　　失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，并同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。

　　工傷職工應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保。

　　第九條用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位代扣代繳。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納。

　　第十條用人單位和參保人員按以下繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)：

　　(一)職工：用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工月繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入。

　　(二)靈活就業(yè)人員：以個(gè)人申報(bào)的月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

　　(三)失業(yè)人員：以本市公布執(zhí)行的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資(以下簡(jiǎn)稱本市公布執(zhí)行的社平工資)為繳費(fèi)基數(shù)。

　　(四)工傷職工：以其月傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)。

　　職工本人月工資收入、靈活就業(yè)人員個(gè)人申報(bào)的月工資收入、工傷職工的月傷殘津貼超過(guò)本市公布執(zhí)行的社平工資300%以上的部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi);低于本市公布執(zhí)行的社平工資60%的，按本市公布執(zhí)行的社平工資的60%計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。

　　生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)一致。

　　第十一條職工醫(yī)保費(fèi)按月繳納，費(fèi)率按職工醫(yī)保與生育保險(xiǎn)的費(fèi)率之和確定。按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率將逐步統(tǒng)一為與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率一致。

　　(一)用人單位和職工按以下費(fèi)率繳費(fèi)：

　　1.統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%，其中用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%(含生育保險(xiǎn)0.5%)，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為1.5%。

　　2.單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為2.5%(含生育保險(xiǎn)0.5%)。自2025年1月1日起，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為3%(含生育保險(xiǎn)0.5%)。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納。

　　(二)靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7%;參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為2%。自2025年1月1日起，參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為2.5%。靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人繳納。

　　(三)失業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%(含生育保險(xiǎn)0.5%)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。

　　(四)工傷職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7%，其中用人單位或工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)5.5%、本人承擔(dān)1.5%。

　　第十二條居民醫(yī)保費(fèi)由參保人員個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助組成，按年度籌集。2025年及以后的居民醫(yī)保費(fèi)按以下年度籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

　　(一)個(gè)人繳費(fèi)。學(xué)生和未成年人每醫(yī)保年度以本市上上年度全體居民人均可支配收入的0.6%(計(jì)算結(jié)果四舍五入到元，下同)繳納;其他居民每醫(yī)保年度以本市上上年度全體居民人均可支配收入的0.8%繳納。

　　居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于本市上一醫(yī)保年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本市上上年度全體居民人均可支配收入年增長(zhǎng)率高于5%時(shí)，按5%計(jì)算。

　　(二)財(cái)政補(bǔ)助。本市居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況確定，由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。其中大學(xué)生參保財(cái)政補(bǔ)助按所在院校(含校區(qū))隸屬關(guān)系，分別由中央、省和本市財(cái)政安排;屬于本市財(cái)政安排的，按學(xué)校所在地由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。

　　第十三條每年9月1日至12月31日為下一醫(yī)保年度居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期。居民醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一醫(yī)保年度的居民醫(yī)保費(fèi);非集中參保的，其個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助按年度籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第十四條符合規(guī)定的收入型醫(yī)療救助對(duì)象，在本市就讀且經(jīng)學(xué)校確認(rèn)的市外戶籍低保家庭大學(xué)生，以及本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人，政府按規(guī)定全額資助其參加本市居民醫(yī)保。

　　第十五條職工醫(yī)保的參保登記按國(guó)家、省和本市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)登記的規(guī)定執(zhí)行。

　　居民醫(yī)保的參保登記按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)本市就讀學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記。未在學(xué)校統(tǒng)一參保的，除大學(xué)生外可以由本人或其監(jiān)護(hù)人向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)(街)或村(居)委會(huì)任一部門(mén)申請(qǐng)辦理參保登記。

　　(二)除本市就讀學(xué)生外的其他居民可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)(街)或村(居)委會(huì)任一部門(mén)申請(qǐng)辦理參保登記。

　　(三)父母任一方為本市戶籍或駐珠現(xiàn)役軍人的新生兒，可以在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參加本市居民醫(yī)保(以下簡(jiǎn)稱以母親名義參保繳費(fèi)的新生兒)，以母親名義申請(qǐng)辦理參保登記，按未成年人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。新生兒出生后落戶珠?；蜣k理本市居住證后，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)在參保繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)更新新生兒參保信息;未按規(guī)定更新參保信息的，下一醫(yī)保年度予以停保。

　　第十六條職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)用人單位未按規(guī)定為職工辦理參保登記或未按時(shí)為職工繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)費(fèi)率補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)。

　　(二)用人單位未按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)足額申報(bào)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)差額部分及應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)費(fèi)率補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)。

　　(三)靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費(fèi)，參照本條第一項(xiàng)未按時(shí)繳費(fèi)的規(guī)定補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)。

　　(四)異地職工醫(yī)保參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入本市，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)的，參保人員個(gè)人可以靈活就業(yè)人員身份按本市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)繳(以下簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)移接續(xù)補(bǔ)繳);中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，職工醫(yī)保費(fèi)不予補(bǔ)繳。

　　(五)參保人員已連續(xù)2年(含)以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換醫(yī)保關(guān)系，中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)的，參保人員個(gè)人可以靈活就業(yè)人員身份按本市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)繳(以下簡(jiǎn)稱切換醫(yī)保關(guān)系補(bǔ)繳);中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，職工醫(yī)保費(fèi)不予補(bǔ)繳。

　　(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他補(bǔ)繳情形。

　　第十七條職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡且核定本市為其職工醫(yī)保退休待遇享受地，同時(shí)符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受本市相應(yīng)模式的職工醫(yī)保退休待遇：

　　(一)參加職工醫(yī)保(含統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保)的累計(jì)繳費(fèi)年限，到2029年逐步統(tǒng)一為25年，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限調(diào)整方案見(jiàn)附件。1998年6月30日以前養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限視同為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　(二)參加本市職工醫(yī)保(含統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保)的實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年。

　　符合上述條件的參保人員中，參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，享受統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休待遇;參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，可以選擇按規(guī)定享受單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保退休待遇，或參照本辦法第十八條第(一)項(xiàng)、第十九條規(guī)定選擇按統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保續(xù)繳和享受待遇。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限合并計(jì)算，不需折算。

　　職工醫(yī)保參保人員按照國(guó)家、省的規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本市的，其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加建立個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，認(rèn)可為本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限;其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加非建立個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，認(rèn)可為本市單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　第十八條職工醫(yī)保退休續(xù)繳人員按以下規(guī)定續(xù)繳后，享受本市相應(yīng)模式的職工醫(yī)保退休待遇：

　　(一)選擇統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，按規(guī)定續(xù)繳統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保費(fèi)至本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，同時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限滿足本辦法第十七條第(一)項(xiàng)規(guī)定的統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保年限要求。

　　(二)選擇單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，按規(guī)定續(xù)繳單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)至本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限合計(jì)滿10年，同時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限滿足本辦法第十七條第(一)項(xiàng)規(guī)定的單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保年限要求。

　　第十九條職工醫(yī)保退休續(xù)繳人員按以下規(guī)定選擇在本市按月或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限：

　　(一)選擇按月續(xù)繳的，以本市公布執(zhí)行的社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，按其選擇續(xù)繳模式對(duì)應(yīng)的用人單位費(fèi)率(不含生育保險(xiǎn)費(fèi)率)繳納至本辦法第十七條規(guī)定的繳費(fèi)年限后，享受其續(xù)繳模式的職工醫(yī)保退休待遇。其按月繳費(fèi)期間，享受對(duì)應(yīng)模式在職職工醫(yī)療保障待遇，不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。按月繳費(fèi)期間，可以申請(qǐng)一次性繳費(fèi)。

　　(二)選擇一次性繳費(fèi)的，以辦理一次性繳費(fèi)時(shí)本市公布執(zhí)行的社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，按其選擇續(xù)繳模式對(duì)應(yīng)的用人單位費(fèi)率(不含生育保險(xiǎn)費(fèi)率)繳納至本辦法第十七條規(guī)定的繳費(fèi)年限后，享受其續(xù)繳模式的職工醫(yī)保退休待遇。

　　(三)未續(xù)繳的，可以按規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限記錄予以保留，后續(xù)可以按本辦法規(guī)定續(xù)繳職工醫(yī)保費(fèi)并享受相應(yīng)待遇。

　　本辦法實(shí)施前在本市已選擇按月續(xù)繳的職工醫(yī)保退休續(xù)繳人員，可以參照本辦法第十八條、第十九條規(guī)定重新申請(qǐng)選擇按統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)?；騿谓ńy(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)以及享受待遇。

　　第二十條參保人員不符合本市參保條件的應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理停保手續(xù)。

　　第二十一條居民醫(yī)保參保人員需停保的，應(yīng)當(dāng)在每年的集中參保繳費(fèi)期前辦理下一醫(yī)保年度的停保手續(xù)。居民醫(yī)保參保人員參保后未辦理停保手續(xù)的，視為自動(dòng)續(xù)保，集中參保繳費(fèi)期內(nèi)續(xù)保繳費(fèi)未成功的作停保處理。居民醫(yī)保參保人員非集中參保的，超過(guò)3個(gè)月繳費(fèi)未成功的作停保處理。

　　第二十二條參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。重復(fù)參保的按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定處理。

　　第三章 醫(yī)?；鸸芾?/p>

　　第二十三條本市醫(yī)?；鸢凑找允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

　　第二十四條醫(yī)?；饋?lái)源為：

　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　(二)醫(yī)?；鸬睦ⅰ?/p>

　　(三)滯納金。

　　(四)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。

　　(五)依法納入醫(yī)?；鸬钠渌Y金。

　　第二十五條醫(yī)?；鸱譃槁毠めt(yī)保基金和居民醫(yī)?；穑瑢?shí)行全市統(tǒng)籌，分賬核算，納入財(cái)政專戶管理。

　　第二十六條職工醫(yī)保基金由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人員建立個(gè)人賬戶;單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保人員不建立個(gè)人賬戶。除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保費(fèi)外，其他收入全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　　居民醫(yī)?；鹪O(shè)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。居民醫(yī)保全部收入計(jì)入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　　統(tǒng)籌基金包括職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　　第二十七條統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶按以下規(guī)定劃入：

　　(一)在職職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人賬戶。

　　(二)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、工傷職工的個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)參照在職職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)入。

　　(三)職工醫(yī)保退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為193.26元。

　　第二十八條醫(yī)?；饘?shí)行收支預(yù)決算管理。醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。

　　第二十九條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理，定期向社會(huì)公布醫(yī)?；鹗罩闆r。

　　第三十條市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)和市醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、審計(jì)、稅務(wù)等部門(mén)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。

　　第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第三十一條參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)職工醫(yī)保

　　1.自參保繳費(fèi)的次月1日起享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受職工醫(yī)保待遇。

　　2.失業(yè)人員自符合失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取條件的次月起享受職工醫(yī)保待遇。

　　3.職工醫(yī)保退休人員自符合條件當(dāng)月起享受職工醫(yī)保退休待遇。

　　(二)居民醫(yī)保

　　1.集中參保繳費(fèi)的參保人員(大學(xué)生除外)，居民醫(yī)保待遇享受期為次年1月1日至12月31日。

　　2.本市就讀的大學(xué)生，每年由學(xué)校在集中參保繳費(fèi)期統(tǒng)一參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受期為次年1月1日至12月31日。其中未參加本市居民醫(yī)保的秋季新入學(xué)的大學(xué)生，集中參保繳納下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受期為當(dāng)年9月1日至次年12月31日。

　　3.以母親名義參保繳費(fèi)的新生兒自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。本市戶籍新生兒出生后180天內(nèi)參保的，可繳納出生之日起的居民醫(yī)保費(fèi)后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;父母任一方為本市戶籍的新生兒出生180天內(nèi)死亡無(wú)法辦理戶籍的，可憑新生兒死亡醫(yī)學(xué)證明繳納其居民醫(yī)保費(fèi)后，到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)新生兒死亡前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　4.其他參保人員非集中參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受期為參保繳費(fèi)次月1日至當(dāng)年12月31日。

　　第三十二條納入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家、省和本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄(以下合稱醫(yī)保目錄)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保目錄中部分藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材先由參保人員自付一定比例后，再按規(guī)定支付：

　　(一)藥品目錄中的乙類藥品、診療項(xiàng)目目錄“備注”欄標(biāo)有“○”的診療項(xiàng)目由參保人員先自付5%。

　　(二)醫(yī)用耗材目錄中的單價(jià)在2000元(含)以上的一次性材料費(fèi)由參保人員先自付30%。

　　符合國(guó)家、省和本市醫(yī)保目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人先自付一定比例的部分外，稱為核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十三條參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付時(shí)設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、每醫(yī)保年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額(以下簡(jiǎn)稱住院支付限額，含個(gè)人自付部分，下同)和住院支付比例。

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　1.參保人員市內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院1000元。其中學(xué)生和未成年人的住院起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

　　2.參保人員在市內(nèi)住院期間因病情需要在市內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為參保人員辦理轉(zhuǎn)院備案，轉(zhuǎn)院備案當(dāng)次有效，參保人員自轉(zhuǎn)院備案起48小時(shí)以內(nèi)在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)住院支付限額

　　1.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月(含)以內(nèi)的，為2萬(wàn)元。

　　2.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間6個(gè)月至1年(含)的，為8萬(wàn)元。

　　3.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間1年以上的，為40萬(wàn)元。

　　4.在集中參保繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人員和以母親名義參保繳費(fèi)的新生兒，為40萬(wàn)元。

　　連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間是指從參保繳費(fèi)當(dāng)月至其出院當(dāng)月的實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。其中參保人員中斷繳費(fèi)(含在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換)不超過(guò)3個(gè)月視為連續(xù)參保;中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月，視為新參保。

　　(三)住院支付比例

　　參保人員醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、住院支付限額以下的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

　　1.職工醫(yī)保參保人員：一級(jí)醫(yī)院支付94%，二級(jí)醫(yī)院支付93%，三級(jí)醫(yī)院支付92%。其中對(duì)于統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休人員，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院均支付95%。

　　2.居民醫(yī)保參保人員：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院均支付90%。

　　第三十四條參保人員普通門(mén)診、門(mén)診特定病種發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

　　第三十五條參保人員按規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，其在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。異地轉(zhuǎn)診人員按規(guī)定辦理了備案地轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。

　　異地轉(zhuǎn)診人員備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第三十六條參保人員按規(guī)定辦理了異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)的，其在備案地或備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付：

　　(一)住院、門(mén)診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(二)在備案地發(fā)生的普通門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例支付，支付限額按市內(nèi)普通門(mén)診轉(zhuǎn)診的支付限額執(zhí)行。備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(三)異地長(zhǎng)期居住人員按規(guī)定辦理了備案地轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　其中，參保人員以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)，備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和本市雙向享受醫(yī)保待遇;未補(bǔ)齊相關(guān)備案材料回本市就醫(yī)的，參照非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員享受待遇。

　　第三十七條參保人員異地急診搶救發(fā)生的住院、門(mén)診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;急救和搶救發(fā)生的普通門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按住院比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì);其他普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

　　第三十八條非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行;普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

　　第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立家庭病床保障機(jī)制。參保人員在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家醫(yī)療照顧場(chǎng)所發(fā)生的家庭病床核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

　　第四十條職工醫(yī)保參保人員的生育保險(xiǎn)待遇由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，居民醫(yī)保參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。具體規(guī)定由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

　　第四十一條用人單位和參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，職工醫(yī)保基金按以下規(guī)定支付待遇：

　　(一)補(bǔ)繳保費(fèi)中應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的部分，在補(bǔ)繳保費(fèi)到賬后的次月劃撥。

　　(二)補(bǔ)繳后核定住院支付限額時(shí)，補(bǔ)繳時(shí)間段予以接續(xù)。同時(shí)，補(bǔ)繳時(shí)間段納入職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

　　(三)符合本辦法第十六條規(guī)定，補(bǔ)繳后醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付：

　　1.用人單位未按規(guī)定為職工辦理參保登記的，補(bǔ)繳保費(fèi)到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

　　2.用人單位已按規(guī)定為職工辦理參保登記，但未按時(shí)為職工繳納職工醫(yī)保費(fèi)，在3個(gè)月(含)內(nèi)辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付;超過(guò)3個(gè)月辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳保費(fèi)到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定予以延期繳費(fèi)的情形除外。

　　3.參保人員轉(zhuǎn)移接續(xù)補(bǔ)繳和切換醫(yī)保關(guān)系補(bǔ)繳，補(bǔ)繳當(dāng)月即可在本市按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。

　　靈活就業(yè)人員按規(guī)定補(bǔ)繳后的醫(yī)保待遇參照本條規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十二條參保人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換醫(yī)保關(guān)系的，停保的次月1日起停止享受原險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇，自參保繳費(fèi)的次月1日起享受新險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇。

　　第四十三條參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用自出院之日、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用自發(fā)生之日起，3年內(nèi)未提出待遇申請(qǐng)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第四十四條個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

　　(一)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(二)在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　(三)配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　(四)參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

　　(五)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

　　(六)購(gòu)買(mǎi)珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目費(fèi)用。

　　(七)其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　第四十五條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

　　(六)國(guó)家、省規(guī)定的醫(yī)保基金不予支付的其他費(fèi)用。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁ａt(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權(quán)向第三人追償。

　　第五章 服務(wù)管理

　　第四十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，遵循基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療原則。

　　第四十七條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與符合條件且愿意承擔(dān)本市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議進(jìn)行管理。

　　第四十八條參保人員市內(nèi)住院按以下規(guī)定就醫(yī)：

　　(一)參保人員到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

　　(二)參保人員經(jīng)住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理出院手續(xù);拒不出院的，其后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　(三)參保人員因急診搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付，病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)往市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

　　第四十九條參保人員異地就醫(yī)管理按國(guó)家、省和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中參保人員異地轉(zhuǎn)診按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)參保人員符合以下情形之一的可以申請(qǐng)異地轉(zhuǎn)診：

　　1.病情危重需轉(zhuǎn)診搶救的。

　　2.經(jīng)多次檢查會(huì)診，診斷仍不明確的。

　　3.患有市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以診治的?？萍膊〉?。

　　4.因病情需要做本市未開(kāi)展的檢查或治療項(xiàng)目的。

　　5.國(guó)家、省規(guī)定的其他轉(zhuǎn)診情形。

　　(二)參保人員異地轉(zhuǎn)診按以下規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)：

　　1.由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院相應(yīng)?？频母敝魅渭耙陨厢t(yī)師提出申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意，并上傳資料至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)備案。異地轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地長(zhǎng)期居住人員和異地轉(zhuǎn)診人員因病情需要轉(zhuǎn)往備案地以外的醫(yī)院就醫(yī)的參照?qǐng)?zhí)行。

　　2.特殊危急病例急需轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救的，可以先行轉(zhuǎn)院，一周內(nèi)按本條第二項(xiàng)規(guī)定補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　3.轉(zhuǎn)診有效期為一年，其中到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或一次性檢查的轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。

　　第五十條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)當(dāng)遵循嚴(yán)格預(yù)算管理、保障適宜診療、發(fā)揮激勵(lì)約束、提高運(yùn)行效率的原則。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照總額預(yù)算管理，按病種分值付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)、人頭付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式方式結(jié)算。支付管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另行制定。

　　第五十一條參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)出示本人醫(yī)保電子憑證(醫(yī)保碼)、社會(huì)保障卡或居民身份證作為結(jié)算憑證。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。因結(jié)算系統(tǒng)故障、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳等原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人員應(yīng)當(dāng)回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算或現(xiàn)金墊付后憑相關(guān)就醫(yī)資料到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診搶救外，統(tǒng)籌基金不予支付。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員現(xiàn)金墊付后憑相關(guān)就醫(yī)資料到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　第五十二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間因病情等原因需到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、治療或購(gòu)藥的，可以憑該住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的申請(qǐng)，到就醫(yī)地其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、治療或購(gòu)藥，發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按照當(dāng)次住院待遇支付，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

　　第五十三條大學(xué)生在假期、休學(xué)或?qū)嵙?xí)期間離開(kāi)本市，因疾病在家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的住院、門(mén)診特定病種、普通門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或返校后憑學(xué)校確認(rèn)其家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地的證明等資料按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

　　第五十四條個(gè)人賬戶按以下規(guī)定進(jìn)行管理：

　　(一)市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開(kāi)設(shè)、管理服務(wù)工作。個(gè)人賬戶按實(shí)賬進(jìn)行管理，按月計(jì)入，劃入起止時(shí)間原則上與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。

　　(二)個(gè)人賬戶加載于社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證(醫(yī)保碼)管理使用。

　　(三)當(dāng)年計(jì)入的個(gè)人賬戶資金按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)存的個(gè)人賬戶資金，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。

　　(四)參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定使用個(gè)人賬戶，不得超規(guī)定范圍使用。

　　(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得超個(gè)人賬戶規(guī)定范圍結(jié)算，也不得以任何理由推諉拒絕參保人員合理使用個(gè)人賬戶。

　　(六)任何個(gè)人或單位不得為參保人員辦理個(gè)人賬戶套現(xiàn)。

　　第五十五條當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下特殊情況時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金：

　　(一)參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　(二)跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　(三)參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　(四)參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　(五)參保人員出境(包括港澳臺(tái)地區(qū))定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　第六章 法律責(zé)任

　　第五十六條用人單位未按規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定處理。

　　第五十七條本市醫(yī)保基金的使用監(jiān)督管理按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員等違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定處理。

　　第五十八條單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為依法納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

　　第七章 附則

　　第五十九條本辦法所稱的醫(yī)保年度指每年的1月1日至12月31日。

　　第六十條按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策、待遇支付政策等需做調(diào)整的，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)提出意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，并報(bào)省醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。

　　第六十一條橫琴粵澳深度合作區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理參照本辦法執(zhí)行。

　　第六十二條本辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第六十三條本辦法自2024年9月1日起施行，有效期5年?！吨楹Ｊ腥嗣裾P(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(珠府〔2016〕47號(hào))、《關(guān)于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法>的通知》(珠人社〔2016〕152號(hào))、《關(guān)于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法>的通知》(珠人社〔2016〕195號(hào))、《關(guān)于享受珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇條件有關(guān)問(wèn)題的通知》(珠人社〔2016〕259號(hào))、《關(guān)于珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施若干問(wèn)題的通知》(珠人社〔2016〕349號(hào))、《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和個(gè)人賬戶劃撥有關(guān)問(wèn)題的通知》(珠人社〔2017〕324號(hào))、《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》(珠人社〔2013〕251號(hào))同時(shí)廢止。本市其他規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

　　附件：職工醫(yī)保繳費(fèi)年限調(diào)整方案

　　附件

　　職工醫(yī)保繳費(fèi)年限調(diào)整方案

繳費(fèi)年限 職工達(dá)到法定年齡的年度	享受統(tǒng)賬結(jié)合 職工醫(yī)保退休待遇		享受單建統(tǒng)籌 職工醫(yī)保退休待遇
	累計(jì)繳費(fèi)	實(shí)際繳費(fèi)	累計(jì)繳費(fèi)	實(shí)際繳費(fèi)
2024年及以前	20年	10年	25年	10年
2025年	21年	10年	25年	10年
2026年	22年	10年	25年	10年
2027年	23年	10年	25年	10年
2028年	24年	10年	25年	10年
2029年	25年	10年	25年	10年

　　備注：1.累計(jì)繳費(fèi)年限含統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

　　2.享受統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休待遇實(shí)際繳費(fèi)年限僅指統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保本市實(shí)際繳費(fèi)年限;享受單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保退休待遇實(shí)際繳費(fèi)年限含統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保本市實(shí)際繳費(fèi)年限和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保本市實(shí)際繳費(fèi)年限。